Αρθροπλαστική Γόνατος MIS

Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος με Μικρο-Επεμβατική Χειρουργική (MIS)

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι μια επέμβαση κατά την οποία ένα φθαρμένο η και τελείως κατεστραμμένο γόνατο αντικαθίσταται απο τεχνική άρθρωση. Με την εγχείρηση το κάτω μέρος του μηριαίου και το άνω μέρος του γόνατος αντικαθίστανται από τεχνικά μεταλλικά προθέματα μεταξύ των οποίων τοποθετείται ειδικό πολυαιθυλένιο.

Η Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος (ΟΑΓ) ειναι μια επέμβαση που εφαρμόζεται σε ασθενείς με  αρθρίτιδα στο γόνατο ανεξάρτητα του είδους της. H αρθρίτιδα στο γόνατο μπορεί να είναι οστεοαρθρίτιδα, μετατραυματική, ρευματοειδής, αρθρίτιδα λόγω οστεονέκρωσης μηριαίου κονδύλου.

Σκοπός της επεμβάσεως είναι η μείωση η και εξάλειψη του πόνου, η αποκατάσταση τη κινητικότητας της αρθρώσεως και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των πασχόντων.

 

Η απόφαση για την εγχείρηση αυτή καθεαυτή και για το χρόνο που θα γίνει δεν είναι και δεν πρέπει να είναι απλή. Τα οφέλη και οι κίνδυνοι της εγχειρήσεως πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ' όψιν.

Μερικές από τις ενδείξεις για ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι: 

  • πόνος στο γόνατο

  • παραμόρφωση της αρθρώσεως

  • χωλότητα στη βάδιση

  • ασθενείς άνω των 55 ετών

  • ακτινολογικά ευρήματα αλλοίωσης της αρθρώσεως

  • αποτυχία συντηρητικής αγωγής
     

Η επιτυχία της ολικής αρθροπλαστικές εξαρτάται απο πολλούς παράγοντες όπως:

  • απο την αποκατάσταση του φυσιολογικού άξονα του σκέλους 

  • την επιλογή κατάλληλων προθετικών υλικών

  • το σωστό προσανατολισμό των εμφυτευμάτων 

  • τη σταθερή εμφύτευση των υλικών 

  • την επίτευξη απόλυτης ισορροπίας των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων της αρθρώσεως.
     

Η επέμβαση που διενεργείται για περίπου τρεις δεκαετίες παρουσιάζει ποσοστό επιτυχίας στην επανεκτίμηση δεκαπενταετίας 90%.


Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση λαμβάνεται μετά απο αποτυχία της συντηρητικής αγωγής που συνίσταται σε φαρμακευτική, φυσικοθεραπεία, και έγχυση ενδαρθρικώς στεροειδών και άλλων  φαρμακευτικών ουσιών ή και PRP (Plasma Rich Platelet).


 Υπάρχουν δυο μέθοδοι εκτέλεσης ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, ο κλασικός με μεγάλη τομή δέρματος, ευρεία παρέμβαση στο τετρακέφαλο με μερική διατομή, αναστροφή της επιγονατίδας ,ευρείες αποκολλήσεις και παρασκευή ανατομικών στοιχείων της περιοχής και η ελάχιστης επιμβατικότητας τεχνική (MIS).

Κλασική Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος.

  • τομή δέρματος 20-25 εκ.

  • ευρεία παρέμβαση στο τετρακέφαλο με μερική διατομή.

  • αναστροφή και εξάρθρωση της επιγονατίδας.

  • ευρείες αποκολλήσεις και παρασκευή των ανατομικών στοιχείων της περιοχής.

MIS Τεχνική.

Η τεχνική ελάχιστης επιμβατικότητας ( MIS ) ειναι μια νέα τεχνική με την οποία εμφυτεύεται η δοκιμασμένη και καθιερωμένη στο χρόνο τεχνική άρθρωση στο γόνατο με κατά το ήμισυ μικρότερη τομή και χωρίς τραυματισμό του τετρακέφαλου του πιο σημαντικού μυοτενοντωδους στοιχείου του γόνατος.στο γόνατο με κατά το ήμισυ μικρότερη τομή και χωρίς τραυματισμό του τετρακέφαλου του πιο σημαντικού μυοτενοντωδους στοιχείου του γόνατος.

Με την MIS:

  • η προσπέλαση του γόνατος γίνεται απο έσω παρεπιγονατιδική τομή 8-10 εκ

  • δεν διατέμνεται ο τετρακέφαλος 

  • δεν αναστρέφεται η επιγονατίδα

  • δεν γίνονται αποκολλήσεις και παρασκευή ανατομικών στοιχείων της περιοχής

  • δεν γίνεται καμία χειρουργική παρέμβαση στο λιπώδες σώμα και υπερεπιγονατιδικο λίπος.

O τετρακέφαλος μυς και τένοντας ειναι το κύριο και βασικός ανατομικό στοιχείο για την φυσιολογική λειτουργεια του γόνατος. Κάθε παρέμβαση που γίνεται σε αυτόν (διατομή η αποκόλληση) με την κλασική χειρουργική τεχνική εχει σαν αποτέλεσμα σημαντικού βαθμού πόνο καθώς και δυσκαμψία λόγω της ουλής και των συμφύσεων που δημιουργούνται κατά την επούλωση. Ο ιδιαίτερος σεβασμός στον τετρακέφαλο ίσως ειναι το πιο χαρακτηριστικό στοιχείο της MIS ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, που σε συνδυασμό με την επίτευξη απόλυτης θυλακοσυνδεσμικής ισορροπίας εξασφαλίζει πολύ καλό αποτέλεσμα.

Πλεονεκτήματα MIS.

Τα πλεονεκτήματα ειναι: 

  • γρήγορη μετεγχειρητική αποκατάσταση

  • ηπιότερος μετεγχειρητικός πόνος

  • μεγαλύτερο άμεσο εύρος κινήσεων του γόνατος

  • μικρή τομή δέρματος

  • μυική ισχύς τετρακέφαλου καλή

  • μικρότερη χρόνος νοσηλείας

  • μικρότερη απώλεια αίματος

  • ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηρίοτητες

Μειονέκτημα MIS.

Το μειονέκτημα της MIS είναι ο βαθμός δυσκολίας στην εκτέλεση της αρθροπλαστικής που ειναι πολλαπλάσιος της κλασικής. Η άριστη γνώση της κλασικής αρθροπλαστικής ειναι προϋπόθεση για την επίτευξη της MIS. Η εμπειρία του χειρουργού αποτελεί εγγύηση για την επιτυχία της .
Η ανάπτυξη και βελτίωση χειρουργικών εργαλείων και η βελτίωση των τεχνικών εχει καταστήσει την  MIS αρθροπλαστική του γόνατος αξιόπιστη μέθοδο.
Προϋπόθεση επιτυχίας της ΜΙS ΟΑΓ ειναι η σωστή επιλογή ασθενών και η εμπειρία του χειρουργού.

Αντενδείξεις MIS.

Σχετικές αντενδείξεις για εφαρμογή MIS είναι:

  • παχυσαρκία

  • μεγάλη δυσκαμψία γόνατος

  • ασθενείς με ραιβογονία μεγαλύτερη απο 15 μοίρες

  • ασθενείς με βλαισογονία μεγαλύτερη απο 15 μοίρες.

  • επί δυσκολίας η αδυναμίας εφαρμογής της MIS η ΟΑΓ συνεχίζεται με την κλασική μέθοδο.

Μετεγχειρητική Αγωγή

Μετά την χειρουργική επέμβαση ο ασθενής παραμένει στην αίθουσα ανανήψεως για παρακολούθηση επί δύο περίπου ώρες και μετά μεταφέρεται στον θάλαμο νοσηλείας όπου και ενθαρρύνεται η κίνηση του γόνατος και του ποδιού. Λίγες ώρες αργότερα ο ασθενής σηκώνεται από το κρεββάτι και με τη βοήθεια φυσικοθεραπευτή αρχίζει σταδιακά η βάδιση εφόσον το επιτρέπει η γενική κατάσταση. Την επομένη της επεμβάσεως εφαρμόζεται συστηματική ενεργητική κινησιοθεραπεία. Εστιαζόμαστε ιδιαιτέρως στην άμεση κινητοποίηση του ασθενούς και της αρθρώσεως προς αποφυγή των  επιπλοκών από τις φλέβες (θρομβοφλεβίτιδες), το αναπνευστικό (λοιμώξεις), το ουροποιητικό (ουρολοιμώξεις) κ.λ.π. Η αναλγητική αγωγή που εφαρμόζομε βάσει πρωτοκόλλου είναι συνεχής  στάγδην και με αντλία έγχυση τοπικών αναισθητικών στον επισκληρίδιο χώρο αφενός και χορήγηση οπιούχων αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών ενδοφλεβίως αφετέρου. Η νοσηλεία διαρκεί μια έως δύο μέρες και ο ασθενής εξέρχεται με οδηγίες για αντιπηκτική αγωγή και ασκήσεις στο γόνατο. Εκτός απο την αυτοεξυπηρέτηση ο ασθενής ενθαρρύνεται για ελαφρές εργασίες στο σπίτι. Η χρήση πατερίτσας συνιστάται για δύο με τρεις βδομάδες όσο και η αντιπηκτική αγωγή. 
Οι πάγιες οδηγίες που δίνονται στους ασθενείς με ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι να έχουν  φυσιολογική ζωή αποφεύγοντας τις έντονες αθλητικές δραστηρίοτητες και τις ιδιαίτερες καταπονήσεις του γόνατος.

Επιπλοκές-Πρόληψη.

Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση έτσι και στην ολική αρθροπλαστική γόνατος υπάρχουν επιπλοκές όπως: 

  • φλεγμονή 

  • αιματώματα 

  • θρομβοφλεβίτιδες 

  • πνευμονική εμβολή 

  • εγκεφαλικό 

  • νευροαπραξία 

  • ουρολοιμώξεις 

Για όλες τις πιθανές επιπλοκές λαμβάνονται μέτρα προφυλακτικά. Ντούζ σώματος με Betadine αντί σαπουνίου, την προηγουμένη αλλά και δύο ώρες πριν την επέμβαση, προληπτική ενδοφλέβια αντιβίωση, τοποθέτηση συστήματος παροχετεύσεως, επιμελής αντισηπτική προετοιμασία του γόνατος στο χειρουργείο, κάλτσες αντιθρομβωτικές, άμεση ενεργητική κινησιοθεραπεία των κάτω άκρων, παγοθεραπεία στο γόνατο, βάδιση με μερική φόρτιση, αντιφλεγμονώδη αγωγή, αντιπηκτική θεραπεία, μη χρήση ουροκαθετήρα, είναι μερικά από τα μέτρα που λαμβάνονται βάσει πρωτοκόλλου που έχουμε καθιερώσει.

Συμπέρασμα.

Αν και η ολική αρθροπλαστική γόνατος με ελάχιστη επεμβατικότητα (MIS) δεν γίνεται για αισθητικούς λόγους, πολλοί ασθενείς την επιζητούν διότι η τομή δέρματος ειναι περίπου 8-10 εκ. ενώ με την παραδοσιακή 20-25 εκ.

Ο χρόνος ανάρρωσης στην MIS ΟΑΓ ειναι πολύ μικρότερος σε σχέση με την κλασική τεχνική, και οι ασθενείς επανέρχονται ταχύτερα στις καθημερινές δραστηρίοτητες σε χρόνο κυμαινόμενο απο δυο έως τέσσερις εβδομάδες σε αντίθεση με τους δυο έως τρεις μήνες που απαιτούνται με την κλασική μέθοδο.

Η MIS γόνατος με διατήρηση του τετρακέφαλου έχει σαν αποτελέσματα την γρήγορη επάνοδο στις καθημερινές δραστηρίοτητες με ελαχιστοποίηση του πόνου, καλή κινητικότητα της αρθρώσεως και πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Η επίτευξη θυλακοσυνδεσμικής ισορροπίας είναι τόσο σημαντική όσο και η αποκατάσταση του άξονα του σκέλους. Πιστεύω ότι εν πολλοίς η ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι μία εγχείρηση μαλακών μορίων. Τα αποτελέσματα της MIS γόνατος είναι πολύ καλά και η μέθοδος  καθιερωμένη. 

MIS με μεθοδολογία FAST – TRACK.

Με τη  FAST – TRACK μεθοδολογία δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην βελτιστοποίηση της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής κατάστασης του ασθενούς δημιουργώντας έτσι συνθήκες που ελαχιστοποιείται ή και παρακάμπτεται το εγχειρητικό stress.

Στη  fast – track μεθοδολογία εφαρμόζονται ειδικά πρωτόκολλα που  ενίοτε εξατομικεύονται στη διαχείριση περιεγχειριτικών παραγόντων όπως: 

  1. Επιλογή ασθενών και ρύθμιση παθολογικών καταστάσεων (υπέρταση – σακχαρώδη διαβήτη κ.α.).

  2. Πόνος (συνεχής χορήγηση, συνδυασμός φαρμάκων από το στόμα, ενδοφλεβίως και τοπικά με ειδικές αντλίες και καθετήρες).

  3. Αναισθησία (επισκληρίδια ή και γενική που σε αρκετές περιπτώσεις ενδείκνυνται).

  4. Κινητοποίηση (άμεση κινητοποίηση την ημέρα της επέμβασης κρίνεται επιτακτική).

  5. Θρομβοπροφύλαξη (μόνο για μία έως δύο ημέρες).

  6. Μετάγγιση αίματος (σε εξαιρετικές περιπτώσεις και σε συσχέτιση με προεγχειρητική αιμοσφαιρίνη, ηλικία, στεφανιαία νόσο, νοητική δυσλειτουργία κ.α.).  

  7. Καθετήρας κύστεως (σπάνια και επί απολύτου ανάγκης).

  8. Διατροφή (ελεύθερη απο την πρώτη μέρα).

  9. Φυσικοθεραπεία (εκμάθηση βάδισης με χρήση βοηθήματος και φόρτιση σκέλους σύμφωνα με την ανοχή του ασθενούς).

  10. Χρόνος χειρουργείου (πρώτο χειρουργείο ημέρας για να υπάρχει το περιθώριο ανάνηψης αιμοδυναμικής ισορροπίας, έγερσης και  κινητοποίησης). 
     

Ο συνδυασμός της τεχνικής ΜΙS με τη μεθολογία  FAST TRACK έχει σαν αποτέλεσμα να είναι εφικτή η διενέργεια ολικής αρθροπλαστικής γόνατος σε περιπατητική βάση με νοσηλεία μιας ημέρας και αυτό με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.